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医療費助成制度

申請から医療費受給者証交付の流れ

  • ・申請に必要な書類を揃えて都道府県・指定都市に申請し、都道府県・指定都市は「①病状の程度が認定基準に該当するとき」または「②認定基準に該当しないが高額な医療の継続が必要な人(軽症高額該当)と認める場合」に支給認定を行います。
  • ・申請から医療受給者証の交付まで約3ヵ月程度かかりますが、その間に指定医療機関においてかかった医療費は払戻し請求をすることができます(ただし、審査の結果、不認定となることもあります)。
  • ・医療受給者証の有効期間は、原則として申請日から1年以内で都道府県・指定都市が定める期間であり、1年ごとに更新の申請が必要です。
  • ・新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえた特定医療費の支給認定の取り扱いについては、厚生労働省から各都道府県・指定都市に対し、①緊急事態宣言の対象となった地域については、受給者証の有効期間中に支給認定申請ができない場合においては、当該申請が行われるまでの間は現行の支給認定を有効とみなして医療費助成の対象とする、または診断書等を後日提出とした上で申請を受け付けるなど、個々の状況に応じて柔軟に取り扱って差し支えない、②その他の地域においては、申請のため①の地域の医療機関を受診する必要がある場合は①を参考に柔軟に取り扱って差し支えない旨が通知されています。

申請から医療費受給者証交付の流れ

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  • 1.申請
    申請に必要な書類を揃えて都道府県・指定都市に申請する。
  • 2.都道府県・指定都市による審査
    都道府県・指定都市は「①病状の程度が認定基準に該当するとき」または「②認定基準に該当しないが高額な医療の継続が必要な人(軽症高額該当)と認める場合」に支給認定を行う。
  • 3.都道府県・指定都市による医療受給者証の交付
    • ①申請から医療受給者証の交付まで約3ヵ月程度かかる。その間に指定医療機関においてかかった医療費は払戻し請求をすることができる。
    • ②審査の結果、不認定となることがある。その場合は、都道府県・指定都市から不認定通知が送付される。
【参考】難病情報センター「指定難病患者への医療費助成制度のご案内」(https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460)

申請に必要となる書類

申請には以下の書類が必要であり、赤字部分の書類等は必要に応じて提出が求められる。

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提出書類 必要とする理由
特定医療費の支給認定申請書
診断書(臨床調査個人票) 指定難病に罹患していること、一定程度の症状であるかを確認するため。
住民票(申請者及び申請者の世帯の構成員のうち、申請者と同一の医療保険に加入している者が確認できるものに限る。) 自己負担上限額(月額)の決定に必要となるため。
世帯の所得を確認できる書類[市町村民税(非)課税証明書等]
保険証の写し(被保険者証・被扶養者証・組合員証などの医療保険の加入関係を示すもの)
人工呼吸器等装着者であることを証明する書類
世帯内に申請者以外に特定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類
医療費について確認できる書類(「高額かつ長期」又は「軽症高額該当」に該当することを確認するために必要な領収書等) 自己負担上限額(月額)の決定及び、支給認定の要件を確認する際に必要となるため。
同意書(医療保険の所得区分確認の際に必要) 保険情報の照会を保険者に行う際に必要となるため。
【参考】難病情報センター「指定難病患者への医療費助成制度のご案内」(https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460)

患者さんの自己負担上限額

  • ・患者さんの自己負担上限額は階層区分によって異なり、「一般」の場合には2,500円~30,000円、「月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者(高額かつ長期)」の場合には2,500円~20,000円となっています。
  • ・本人年収が~80万円(低所得)では「一般」、「高額かつ長期」ともに上限額2,500円、80万円超~(低所得)では「一般」、「高額かつ長期」ともに上限額5,000円です。
  • ・夫婦2人世帯の年収が約160万円~約370万円(一般所得)では「一般」の場合、上限額10,000円、「高額かつ長期」の場合、5,000円です。
  • ・夫婦2人世帯の年収が約370万円~約810万円(一般所得)では「一般」の場合、上限額20,000円、「高額かつ長期」の場合、10,000円です。
  • ・夫婦2人世帯の年収が約810万円~(上位所得)では「一般」の場合、上限額30,000円、「高額かつ長期」の場合、20,000円です。
  • ・各指定医療機関では受診ごとに自己負担上限月額の範囲内で医療費の2割(または1割)を徴収し、患者さんは受診ごとに徴収額を管理票に記入します。
  • ・自己負担累積額が自己負担上限月額に達した場合には、そのときの指定医療機関が確認し、その月に負担上限月額を超える費用徴収は行わないこととなっています。

医療費助成における自己負担上限額(月額)

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階層区分 階層区分の基準
( )内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収の目安
自己負担上限額(外来+入院)(患者負担割合:2割)
一般 高額かつ長期
人工呼吸器等装着者
生活保護 0円 0円 0円
低所得 市町村民税 非課税(世帯) 本人年収~80万円 2,500円 2,500円 1,000円
低所得 本人年収80万円超~ 5,000円 5,000円
一般所得 市町村民税 課税以上7.1万円未満(約160万円~約370万円) 10,000円 5,000円
一般所得 市町村民税 7.1万円以上25.1万円未満(約370万円~約810万円) 20,000円 10,000円
上位所得 市町村民税 25.1万円以上(約810万円~) 30,000円 20,000円
入院時の食費 全額自己負担

※:月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者(例えば、医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上)

【参考】難病情報センター「指定難病患者への医療費助成制度のご案内」(https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460)

自己負担上限額管理票による自己負担額の管理(例)

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自己負担上限額管理票の様式は都道府県・指定都市ごとに設定されており、以下の記入例は参考様式に基づいたものである。
平成292月分自己負担上限額管理票
受診者名 ○○△△ 受診者番号 0012345
月間自己負担上限額10,000
日付 指定医療機関名 医療費総額(10割分) 自己負担額 自己負担の累積額(月額) 徴収印
21 ○○○病院 30,000円 6,000円 6,000円
21 ××薬局 6,000円 1,200円 7,200円
220 ○○○病院 25,000円 2,800円 10,000円
220 ××薬局 4,000円
上記の通り、月間自己負担上限額に達しました。
日付 指定医療機関名 確認印
220 ○○○病院
【参考】難病情報センター「指定難病患者への医療費助成制度のご案内」(https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460)

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